שינה בהפרעה

פודקאסט "קול הרופאים" מבית טבע ישראל.

איתמר רועי מארח רופאים מדיסציפלינות שונות שעוזרים לנו להעמיק בסוגיה רפואית.

נשוחח עם פרופ' גיורא פילר, מנהל יחידת הילדים במרכז לרפואת שינה. 

מה השינה עושה לגוף שלנו? כמה שעות אנחנו צריכים לישון? ומה קורה לגוף שלנו כשאנחנו מתבגרים וישנים פחות? 

בעידן שלנו שינה היא נושא מורכב: אנחנו עובדים קשה והקריירה משחקת תפקיד חשוב בחיים שלנו, מחוץ לעבודה יש לנו מחויבויות רבות ולפעמים ההטרדות היומיומיות לא מאפשרות לנו לישון. לפעמים זה כי הגוף שלנו משתנה ובמקרים המשמחים זה כי לילד או לילדה בחדר השני צומחת שן ראשונה. אנחנו אוהבים לישון אבל לפעמים קצת מתקשים להודות בזה ומרגישים צורך להילחם בצורך שלנו לישון. זה נראה פחות פרודוקטיבי, זה גורם לנו להחמיץ את מה שקורה בחיים עצמם ואנחנו לא רואים ערך מהותי בלבזבז שעות רבות מדי על תענוג פשוט. כמו, פשוט לישון. אבל השאלה אינה רק עונג היא צורך בריאותי חשוב. 

לפני שאתם לוקחים את זה צעד קדימה ונרדמים לנו כבר בתחילת הפרק, ננסה להסביר לכם למה זה חשוב לישון. 

שאלה: מה גורמת לנו השינה בגוף? 

פרופ' פילר: לשינה יש הרבה תפקידים בסיסיים, אנחנו צריכים שינה כדי לחיות, כי אי אפשר להתקיים, אין יצור חי שמצליח לחיות בלי שינה. בלי שינה מתים, זה הבסיס. 

על זה, בתוך אותה פירמידה אפשר להגדיר תפקידים נוספים, חלקם מאד בסיסיים וגופניים. השינה עוזרת לנו לאזן את לחץ הדם, לאזן הומיאוסטזיס - מנגנון ששומר על טמפרטורה של הגוף, מערכת החיסון, משק הסוכר, הגלוקוז והאינסולין, הרבה מאד תהליכים מטבוליים. עוד יותר גבוה מזה  - שינה עוזרת לנו לקוגניציה, לנפש, כשאנחנו לא ישנים טוב אז אנחנו לא זוכרים טוב, לא חושבים צלול, אנחנו רגיזים יותר, עצבניים יותר. 

בסופו של דבר אנרגיה, גם זה תפקיד מאד בסיסי. התהליך שקורה בזמן השינה הוא חידוש אנרגיה למוח. כשהמוח ער הוא צורך אנרגיה - לוקח מולקולות מבנק של אנרגיה שנמצא במוח ומרוקן אותן, כשאנחנו הרבה זמן ללא שינה אנחנו חסרי אנרגיה, ותוצר הלוואי של תזוזת האנרגיה הזו זה חומר מאד מיישן. כשאנחנו נרדמים קורה תהליך הפוך שבו נבנית חזרה האנרגיה ולכן אנחנו קמים בבוקר שוב עם מאגר כוחות ואנרגיה מחודשת. 

לסכם בקצרה: שינה נדרשת לבקרה מטבולית, בקרה של תהליכים אוטומטיים בגוף, לקוגניציה, לנפש, לחשיבה, לתפקוד של הרבה מערכות ולקיום. 

בצבא דיברו בעבר על 6-7 אבל כיום קיימת מגמת הפרסונליזציה, מהי פרסונליזציה של השינה?

פרופ' פילר: פעם דיברו על 6 שעות שינה, אחר כך הבינו שזה לא מספיק והעלו ל-7 שעות שינה. כך זה היה לפני עשור. ממחקרים שנעשו על קבוצות גדולות של אנשים, מדברים על זה שכמות שעות השינה היא תלוית גיל. יש התפלגות גאוס כשמסתכלים על אוכלוסיות שונות כך שטווח הנורמה הוא יחסית רחב. כשיורדים מרמת הכלל לרמת הפרט, מה שנקרא פרסונליזציה, כל אדם יכול לשפוט את עצמו. נניח אדם ישן רק 5 שעות, שזה נמצא בקצה של הגאוס, נדיר שמישהו יכול לחיות עם חמש שעות שינה. איך אדם יכול לדעת אם 5 שעות שינה מספיקות עבורו? על פי מה שהזכרנו: אם התפקוד הקוגניטיבי תקין, הוא לא רגיז, ולא עצבני, ולא בוכה בקלות, לא צורח או מאבד שליטה, ללא מחלות כמו סוכרת או יתר לחץ דם, תת תפקוד של אנדותל, לקראת מחלת לב איסכמית ומערכת החיסון מתפקדת היטב, אז עבורו חמש השעות הללו מספיקות. 

כל אחד יכול לשפוט את עצמו, האם כמות השינה שלו היא טובה, על פי קיום תפקידי השינה שדיברנו עליהם בתחילת השיחה. כל מי שקם בבוקר והוא עירני ומתפקד טוב וכל אותם תפקודים שדיברנו עליהם מתקיימים, אז כנראה הוא ישן מספיק.

שאלה: אז אנחנו יכולים לבדוק את עצמנו ולא חייבים לרוץ עם חרדות ולחשוב מה קורה לנו אם אנחנו ישנים פחות או אם אנחנו צריכים להוסיף לעצמנו שעות שינה. 

פרופ' פילר: אני מסכים ומחדד וזה מיד מתקשר לבדיקת שינה או לבדיקה שצריך לעשות במערכת רפואית. אני מדבר על לבדוק את עצמנו ללא שום אמצעי עזר, רק על סמך אותם תפקידים שדיברנו עליהם. 

שאלה: למה אנחנו ישנים פחות טוב כשאנחנו מתבגרים?

פרופ' פילר: סטטיסטית, זו עובדה והיא נכונה. איכות השינה הולכת ופוחתת עם הגיל. אין לזה תשובה אחת, זה מאד מורכב. אצל כל אחת יש סיבה שונה שהיא דומיננטית, וכל הסיבות שנזכיר גורמות לכך. 

סיבה אחת היא פזיולוגית מוחית: אנחנו ישנים כי אנחנו צריכים לתת אנרגיה לתאי המוח שלנו, לנוירונים שלנו, ומגיל 20 אנחנו כל הזמן מאבדים נוירונים, ככל שאנחנו מתבגרים. וככל שיש לנו פחות נוירונים אנחנו ישנים פחות טוב. 

סיבה מוחית וגופנית נוספת היא הורמון השינה, שמסייע לנו לישון, מכווין את השינה שלנו וגם דואג שהתזמון שלה יהיה בלילה. שמו מלטונין, הורמון החושך, שמופרש מבלוטת האצטרובל במוח. עם הגיל, הבלוטה הזו מסתיידת, בסביבות גיל 40-45 והפרשת המלטונין הולכת ופוחתת וזה כמובן משפיע ישירות על ירידה ביכולת ובאיכות השינה שלנו. 

סיבה נוספת היא שככל שאנחנו מתבגרים, כמות הדאגות שלנו עולה. זה לא אוניברסלי, יש פה עניין אישי, פרסונליזציה, אבל כשעם הגיל חברים סביבנו מתים או חולים זה מכניס דאגות וכשמתבגרים יש יותר טרדות, מתחים, יותר מחשבות על סוף החיים וגם זה – מחשבות טורדניות – גורם לשינה פחות איכותית. 

ישנן סיבות רפואיות: ככל שאנחנו מתבגרים מתווספות לנו מחלות, יותר מחלות כרוניות שאנחנו כרופאים נותנים להן תרופות שתופעות הלוואי שלהן יכולות לפגוע באיכות השינה. למנגנון הזה קוראים מנגנון יאטרוגני. גם תוספת של מחלות וגם תוספת של תרופות יכולות לפגוע באיכות השינה. 

ישנם גם שינויים הורמונליים, זה נכון במיוחד אצל נשים, סביב גיל המעבר יש דעיכה דרמטית באיכות השינה, גם זה בחלקו נגרם בגלל ירידה משמעותית ברמת המלטונין. יש גם סיבות הורמונליות אחרות שקשורות להורמוני המין הנשיים, גם הם חשובים לשינה. יש עליה במשקל עם הגיל וגם היא יכולה להשפיע על נשימה פחות טובה, על דום נשימה בשינה. זאת אומרת שיש פה מכלול גדול של סיבות. העובדה היא ידועה, והיא חד משמעית, נמצאה בכל עבודה שבחנה את זה. ככל שעולים בגיל ישנים פחות טוב. כל השאר זה פרשנויות ומנגנונים.

שאלה: מהן האפשרויות הטיפוליות שעומדות לרשותנו כדי לטפל בזה?

פרופ' פילר: דיברנו על תפקידי השינה ואיך עושים פרסונליזציה, גם בטיפול יש פרסונליזציה, אנחנו קוראים לזה היום "טיפול מותאם אישית". תלוי מה הסיבה אצל כל אחד. הנה כמה דוגמאות: אדם שחווה שכול במשפחה או פיטורין ומתלונן על מחשבות טורדניות, הרבה לחצים שבגללם הוא מתקשה לישון, הכוון יהיה טיפול התנהגותי או הרפייתי, CBT או מיינדפולנס, ביו פידבק או דמיון מודרך. כל שיטה של הרפיה לטיפול במחשבות הטורדניות ויש הרבה מאד שיטות. 

אישה שכל חייה ישנה טוב ופתאום סביב גיל המעבר התחילה לישון פחות טוב, הטיפול יהיה בתכשירים שמבוססים על מלטונין, זה עשוי מאד לעזור. 

אדם שישן פחות טוב מאז שהתחיל תרופה חדשה, שייתכן שאחת מתופעות הלוואי שלה היא פגישה באיכות השינה, ייתכן שנבחר בתרופה חלופית, אם יש לנו, אבל יש תרופות שחייבים לתת גם בידיעה שהן פוגעות באיכות השינה, שאין להן חלופות, ואז צריך לעשות מידרוג להמשך השימוש בתרופה ולטפל באופן סלקטיבי בעניין השינה. 

יש שלוש רמות שונות של טיפול שאפשר גם לשלב ביניהן: היגיינת שינה – הרגלי שינה, כמו להקפיד ללכת לישון ולקום בשעה קבועה, לא לישון במהלך היום – גם זו לעתים סיבה לנדודי שינה בלילה. בפרט לאחר היציאה לפנסיה, כשלא עובדים במהלך היום ו"גונבים" שנת צהריים ואז ישנים פחות טוב בלילה. מי שיודע שזו הבעיה אצלו, אפשר לטפל בזה רק בהרגלי שינה נכונים כלומר לא לישון במשך היום ולעסוק בפעילות גופנית במשך היום. זו רמת הרגלי השינה. 

הרמה השנייה היא רמת הרפיה: הפחתת לחצים ומתחים, פחדים, חרדות ומחשבות טורדניות שפוגעים באיכות השינה. 

הרמה השלישית היא הרמה התרופתית שגם בה יש מידרוג: מנסים קודם כל לעשות טיפול שנקרא מונותרפיה, כלומר לבחור תרופה אחת ולא כמה תרופות, בהתאם לבעיה. אם זה חסר במלטונין – ניתן תרופה על בסיס מלטונין. אם צריך לעקוף בעיה אחרת ובכל זאת לדאוג לשינה, נוכל לתת תרופה ממשפחה של תרופות שנקראת z class medications שנחשבות יעילות וטובות. אנחנו יכולים לתת בנזודיאזפינים, נוגדי דיכאון, משתדלים לבחור תרופה אחת שמתאימה. אם התרופה לא מתאימה, נחליף אותה, ואם צריך עושים את תהליך ההחלפה כמה פעמים. כלומר, להישאר במונותרפיה אבל לנסות תרופות שונות. 

הרבה פעמים זה ניסוי וטעייה ולא תמיד מצליחים במכה ראשונה, ולא תמיד זה מתאים לספרות הרפואית. גם אם כתוב בספרות הרפואית שתרופה מסוימת היא הכי טובה – שוב חוזרים לפרסונליזציה – יכול להיות אדם שאצלו דווקא תרופה אחרת טובה יותר. 

אם לא מצליחים למצוא תרופה אחת גם אחרי ניסוי וטעייה, לא מעלים מינון של תרופה. זה מסר מאד חשוב. לפעמים מגיעים אליי למרפאה אנשים שלוקחים 3-5 כדורים מאותו סוג, זה נוגד לרפואה נכונה. מה שעושים זה לשלב בין תרופות שעובדות במנגנונים שונים. שילובים של תרופות, אחת מכל סוג, למשל תרופת מלטונין ביחד עם תרופת Z class medications. שזה שילוב שעובד טוב. או אחת משתי אלה ביחד עם נוגד דיכאון, תרופה סרוטונרגית מיישנת. יש לנו הרבה אפשרויות – זה תפקיד של רופא שינה. 

לפעמים צריך לחשוב על קנאביס רפואי שמאד עוזר לשינה וגם זה בארסנל האפשרויות שלנו ולאחרונה נמצא בשימוש יותר ויותר. 

איך נראית רפואת העתיד בתחום הזה?

פרופ' פילר: העתיד הוא רפואה מותאמת אישית. לא טיפול אוניברסלי אחד לכולם. אצל כל אחד צריך לחקור לעומק מדוע הוא או היא לא ישנים טובים ולהתאים את הטיפול. 

הטיפולים הולכים ומשתפרים, אנחנו הולכים לכיוון של טיפולים פחות מזיקים, כלומר צריך לחפש טיפולים שהם יותר על בסיס טבעי או צמחי או לטיפולים שאינם תרופתיים, אלא על בסיס הרפייתי או על בסיס התנהגותי או על בסיס של שינוי הרגלי שינה. 

במישור האבחוני אפשר לומר שהעתיד כבר כאן, אבחוני הפרעת שינה נעשים יותר ויותר על בסיס אישי, ואנשים יכולים לאבחן את עצמם או על בסיס כלים אמבולטוריים. מעבדות השינה שהיו פעם מורכבות, יוצאות מבתי החולים ומתקיימות בבית. 

המהפכה הכי גדולה זה לעשות את הכל דרך הטלפון הנייד באפליקציות שיכולות גם לזהות הפרעות שינה וגם לעזור בטיפול בהפרעות שינה. אפליקציות לליווי אישי ולהדרכה לשינה טובה. כבר ישנן כמה כאלה בפיתוח, חלק מהן מחברות סטרטאפ ישראליות, ככה שהעתיד הולך לכיוון הזה. 

‍