ד״ר איילה גובר היא מנהלת היחידה לטיפול נמרץ לפג ולילוד בבית החולים ״בני ציון״ בחיפה.
על מה מדברים?
רוב התינוקות נולדים בריאים ובזמן, אך ישנם הריונות המסתיימים בלידה מוקדמת.
קשה מאוד לשלוט בכל מהלך הלידה, אבל אמצעי הטיפול של הרפואה המודרנית והכנה טובה למה שאמור לקרות, יסייעו לאם לעבור את הלידה בשלום ולהביא לעולם תינוק בריא. בפרק נרחיב על הסיבות ללידה מוקדמת, ההבדלים בין קבוצות הפגים, ההכנות המוקדמות ללידה, גורמי הסיכון, ומידע שכל הורה צריך לדעת על הפגייה.
פודקאסט "קול הרופאים" מבית טבע ישראל
איתמר רועי מארח רופאים מדיסציפלינות שונות שעוזרים לנו להעמיק בסוגיה רפואית.
ראיון עם ד"ר אילה גובר, מנהלת יחידת טיפול נמרץ בפג וביילודבבית החולים בני ציון בחיפה.
חודשי ההריון מלווים בלא מעט מחשבות על דברים שעשויים לקרות. כמובןשרוב התינוקות נולדים בריאים ובזמן, אך ישנם הריונות שמסתיימים בלידה מוקדמת.אנחנו מתארים לעצמנו שלקראת הלידה המתקרבת אתם מתרגשים ומוצפים במידע. אנחנו פהונשתדל מאד לתת לכם מידע מדעי ומהימן ולהכיר לכם גם את נושא הפגות.
לידת פג היא חוויה לא פשוטה: ההורים המיועדים שהתכוננו וציפו לתרחיש מסוים מבינים לפתע שהמציאות היא אחרת. לפעמים הלידה מתבצעת באופן בהול. יש הלם, חששות, פרידה זמנית מן התינוק שעובר לפגייה, מצבה הרפואי של האם, ההנקה, כל אלהמצריכים התמודדות מורכבת של ההורים. עם זאת, חשוב לזכור כי המדע והקדמה הטכנולוגיתצמצמו משמעותית את הסכנה שבלידה מוקדמת. בסבירות גבוהה אתם מכירים מישהו או מישהישנולדו כפג וחיים כיום חיים טובים ובריאים. ייתכן כי חלקם סובלים מבעיות כאלהואחרות שיכולות להתרחש אצל כל אחד ובכל לידה, ושתלויים בהרבה גורמים בהם לא ניגעהיום וממילא אין להם סוף. לידה היא כידוע אירוע מורכב. אי אפשר להבטיח שהכל יהיהבסדר אבל אנחנו מאמינים כי ככל שתדעו טוב יותר מה עומד לקראתכם, מהם התסריטים,הסיכונים והסיכויים ובאופן כללי האפשרויות - כך ייטב.
שאלה: שלום ד"ר גובר, במהלך התחקיר גיליתי שאני פג ושנולדתי בשבוע ה-37. מהי בעצם ההגדרה של פג?
ד"ר אילה גובר: פג הוא תינוק שנולד לפני הזמן. מקור השם בעברית הוא מפסוק ב"שיר השירים" – "התאנה חנטה פגיה", כשהכוונה היאלפרי בוסר. פרי שעדיין איננו בשל. יש טעות נפוצה, אנשים חושבים שפגות היא תלוית משקל, אז לא. פגות שייכת לגיל ההריון. גיל ההריון אצל אישה הוא סביב 40 שבועות, בין השבוע ה-38 לשבוע ה-42 ליתר דיוק. זה המועד שרוב התינוקות נולדים בו. אנחנו מגדירים כפג כל מי שנולד לפני השבוע ה-37. כשקובעים את מועד הלידה המשוער,מתייחסים לשבוע ה-40 אבל הטווח הוא בין 38-42 שבועות. גם בתוך הפגות יש סוגים שונים. למעשה, תינוקות שנולדים מוקדם, בין השבוע ה-24 לשבוע ה-28 נכללים תחתההגדרה של פגות מוקדמת מאד. פגים בקצה השני של ההגדרה הם, מי שנולדו קרוב למועד, כלומר מהשבוע ה-34 ועד השבוע ה-36 פלוס שישה ימים. זו ההגדרה של פגות מאוחרת. אנחנו מבדילים בין הקבוצות השונות של הפגים כי שיעור הסיבוכים הוא שונה מאד. באופן טבעי,ככל שהפג נולד מוקדם יותר המערכות שלו בשלות פחות ושיעור הסיבוכים עלול להיות גבוהיותר.
שאלה: מהם גורמי הסיכון ללידות מוקדמות?
ד"ר אילה גובר: ישנן שתי סיבות עיקריות ללידות מוקדמות. יש מקרים בהם מתפתחת לידה מוקדמת באופן ספונטני, זה קורה במרבית המקרים. וישנם מקרים בהם מחליטים ליילד את האישה מוקדם באופן ייזום בגלל בעיות שונות.
שאלה: זו נקודה חשובה. כלומר, שיש לידות מוקדמות שמתרחשות בהפתעה, וישמצבים בהם הלידה המוקדמת היא מתוכננת?
ד"ר אילה גובר: הלידה מתוכננת, אבל ישנם מצבים בהם מחליטים עליהמרגע לרגע. זה קורה באופן יזום, כלומר שהאישה לא נמצאת במצב של לידה אבל יש חשששיש איזושהי סכנה לאמא או לעובר. זה יכול לקרות בגלל התפתחות של רעלת הריון, חוסר גדילה של העובר, מיעוט קיצוני של מי שפיר, ניטור לא תקין ועוד. במידה שמדובר בסיכון לבריאות האם אין היסוס ומיילדים. הבריאות של האם תמיד קודמת. אם האם בריאה ומרגישה טוב, אבל העובר מרגיש לא טוב, אינו גדל או שיש לו מעט מי שפיר, עושים שיקול האם עדיף שייוולד מוקדם ויהיה פג, בהתחשב בסיכוני הפגות, או האם עדיף להמשיך עוד קצת את ההריון ולראות אם משהו משתפר.
שאלה: מהם הטיפולים שניתן לתת לפני הלידה כדי לשפר את סיכויי ההישרדות של פג?
ד"ר אילה גובר: אם אישה מגיעה ללידה מוקדמת אבל לא יולדת מיד,ואפשר להרוויח עוד מעט זמן, ישנם כל מיני טיפולים שאפשר לתת. אחד הטיפולים החשובים הוא זריקת צליסטון המכילה סטרואידים ומזרזת את הבשלת הריאות של העובר, כדי להפחית את הסיכונים של חוסר בשלות ריאתית אחרי הלידה, וזה מאד חשוב. אפשר לטפל באמצעות עירוי של מגנזיום שיכול לשפר את התוצאות ההתפתחותיות ואפשר גם לתת אנטיביוטיקה אם חושדים שמדובר בלידה מוקדמת על רקע של זיהום.
שאלה: הרבה מאד תלוי במניעה. כלומר, כדי למנוע לידה של פג, יש קשר לאורח החיים, לתזונה, להתנהלות נכונה במהלך ההריון אבל יש גם מצבים שפשוט קורים, נכון?
ד"ר אילה גובר: יש דברים שיש לנו שליטה עליהם ויש דברים שאין לנו שליטה עליהם. אבל למזלנו לא מתרחשות הרבה לידות של פגים, והן מהוות רק כ-6% מכלל הלידות. רוב הנשים יולדות במועד ובאופן תקין ורק מיעוט הנשים יגיעו ללידת פג. רק1% מהלידות הן של פגים מאד צעירים ששם הסיכונים גבוהים יותר.
שאלה: אז איך אפשר למנוע?
ד"ר אילה גובר: אי אפשר כמובן למנוע את כל הלידות המוקדמות אבליש כמה דברים שניתן לעשות כדי למנוע. לכל הנשים מומלץ להימנע מעישון, וכמובן משימוש בסמים ואלכוהול. כדאי לשמור על תזונה טובה ועל עלייה תקינה במשקל במהלךההריון. להימנע מאכילת בשר לא מבושל ומוצרי חלב לא מפוסטר, שיכולים להכיל את חיידק הליסטריה, שיכול לגרום ללידה מוקדמת. חוץ מזה, ישנן כמה התערבויות רפואיות שיכולות למנוע לידה מוקדמת. לדוגמה, אם ידוע על לידת פג בעבר, בגלל אי ספיקה של צוואר הרחם, אפשר בהריון הבא לבצע תפר צווארי בשבוע מוקדם של ההריון שיחזיק את צוואר הרחם. כשאשה מפתחת לידה מוקדמת עם צירים ומתאשפזת בבית חולים, ישנן תרופות שיכולות לעצור את הצירים. אלה תרופות מקבוצת טוקוליטיקה. הרבה פעמים זה עובד. גם מנוחה ושתייה מרובה והימנעות מפעילות מאומצת יכולות לעזור. חשוב להדגיש, שלא כל הנשים שמגיעות לבית החולים עם צירים ועם קיצור של צוואר הרחם ילדו בלידה מוקדמת. יש הרבה נשים שאנחנו מאשפזים במחלקת הריון בסיכון גבוה ומצליחים לעצור את זה. זה מצליח לדחות את הלידה ולאפשר להן להחזיק את ההריון עוד שבועות רבים לאחר הטיפול, אפילולהגיע בסופו של דבר למועד הלידה המשוער.
שאלה: איך מטפלים בתינוק שנולד בלידה מוקדמת? מה קורה בפגייה? מהיפגייה ואיך היא מתנהלת? מי מנהל אותה? מהן הפעולות הראשונות שעושים?
ד"ר אילה גובר: פגייה היא למעשה מחלקת טיפול נמרץ בפגים ובילודים. כלומר, שלא רק פגים מגיעים לפגייה אלא גם תינוקות שנולדו במועד אבל צריכים טיפול נמרץ. לגבי חדר הלידה או חדר הניתוח: ברגע שפג עומד להיוולד מתכנס צוות שעבר הכשרה מסוימת לטיפול בפגים וביילודים. חוץ ממיילדת שנמצאת בכל הלידות הצוות כולל רופא מהפגייה ואם מדובר בפג מאד צעיר אז גם אחות או אח מהפגייה. הפעולות הראשונות שאנחנו עושים הן פעולות לשמירת חום הגוף של הפג וגם פעולות לעזרה בנשימה. לפגים יש עור דק ועדין ללא שכבת שומן גדולה, אז הרבה פעמים מיד אחרי הלידה הם עלולים לאבד חום גוף. לכן אחנו עוטפים אותם בעדינות בשקית חימום ומעבירים לעמדה מחוממת, שם אנחנו מבצעים את כל הפעולות הבאות. הדבר הראשון איתו אנחנו מתעסקים הוא הנשימה. הרבה פגים, במיוחד צעירים, צריכים בהתחלה תמיכה נשימתית. יש כאלה שצריכים תמיכה ממש קלה דרך האף או באמצעות מסכה שמכסה את האף ואת הפה ויש כאלה שצריכים תמיכה משמעותית יותר, פולשנית, כשאנחנו מכניסים צינור לקנה (טובוס) ומנשימים ישר לתוך הריאות. אחרי הייצוב הראשוני מעבירים את התינוק לפגייה וממשיכים שם את הטיפול.
שאלה: מי יכול לבקר בפגייה?
ד"ר אילה גובר: בפגיות שונות יש כללים שונים לגבי הגבלת ביקורים. להורים תמיד מותר להיות ליד התינוק שלהם. הדיון הרבה פעמים סובב סביב סבא וסבתא וסביב האחים והאחיות של הפג. הסיבה שאנחנו מעוניינים בדרך כלל להגביל את הביקורים היא משום שככל שיש יותר אנשים שנכנסים לפגייה, יש סכנה שיעברו זיהומים, בעיקרויראליים, שילדים בגיל הגן ובגיל בית הספר יכולים להעביר. למשל כשמתעטשים הםמתפזרים לכל עבר. בתקופת הקורונה ההגבלות היו יותר מחמירות. באופן כללי, ברובהפגיות מתאפשרים גם ביקורים קצרים של סבא ושל סבתא, שלא בתקופת הקורונה.
שאלה: כיצד מאכילים פג?
ד"ר אילה גובר: פגים צעירים, שנולדו לפני השבוע ה-34 עדיין אינם מסוגלים לינוק מהשד. רק אחרי השבוע ה-34 מבשיל המנגנון שמאפשר קואורדינציה, תיאום,של מציצה, בליעה ונשימה בבת אחת. ככה שהפג יכול לאכול ולנשום בו זמנית. לכן, לפני השבוע ה-34 אנחנו נותנים כלכלה דרך צינור (זונדה) שיורד ישר לקיבה ושדרכו נותניםאת החלב. אנחנו ממליצים לתת חלב אם לפגים שלנו.
שאלה: יש לנו גם על זה פרקים בפודקאסט. מוזמנים להקשיב.
ד"ר אילה גובר: נמצא שבחלב אם יש את כל היתרונות לתינוקות, ולפגים במיוחד, והוא מסוגל להגן מפני דלקת מסוימת שיכולה להיווצר במעיים. לכן אנחנו מעודדים אימהות לפגים לסחוט ולשאוב חלב אם כבר מההתחלה, למרות שזה יכול להיות יותר קשה. יש יועצות הנקה בפגייה שעוזרות בזה ומדריכות. חוץ מהזנה דרך זונדה של חלב הפגים מקבלים גם הזנה תוך ורידית. תמיסה מיוחדת שכוללת חלבונים, שומנים,פחמימות, ויטמינים וכל מה שהפג צריך, והוא לא תלוי רק בחלב.
שאלה: איך מתנהל הקשר עם האם בימים האלה?
ד"ר אילה גובר: הקשר עם האם ועם האב, עם שני ההורים, הוא דבר שמאד חשוב לדבר עליו כי לידה של פג צעיר מהווה משבר להורים. האשפוז בפגייה מפריע לחיבור הטבעי של ההורים לתינוק לאחר הלידה. הרבה פעמים ההורים מאד מודאגים ויש מצוקה נפשית סביב הלידה. אחד הדברים הכי חשובים לפג ולהוריו זו ההתקשרות הראשונית,הבונדינג, ולכן אנחנו ממליצים שההורים יהיו ליד הפג שלהם בפגייה כמה שיותר. ושיהיו מעורבים כמה שמתאפשר. אז כמובן כשההורים נכנסים לפגייה צריך לרחוץ ידיים, לשמור על הכללים, יש חלוק סטרילי שלובשים כשניגשים לפג, אבל אחרי כל אמצעי הזהירות במניעת זיהומים אפשר להכניס ידיים ולגעת בפג, אפשר לדבר אליו ולשיר לו. יש הורים שלפעמים יושבים ומספרים סיפור לפג שלהם, שזה מאד נחמד.
שאלה: מדהים לתאר איך את מתרגשת כשאת מדברת על זה.
ד"ר אילה גובר: נכון, זה משהו מאד מיוחד, הקשר הראשוני הזה. בפגים מאד צעירים, בשלושת הימים הראשונים בדרך כלל אנחנו שומרים אותם בתוךהאינקובטור כדי לא להזיז אותם יותר מדי אבל אחר כך, אם הם יציבים, ההורים בהחלט יכולים להחזיק אותם על הידיים. אפילו פגים מאד קטנים, שנולדים במשקל של 500-600 גרם. אנחנו מושיבים את האמא או את האבא על כורסה ליד האינקובטור, פותחים את החולצה ומעבירים את הפג הערום למגע עור לעור, מה שנקרא גם סקין טו סקין או קנגרו. עוטפים אותם ביחד כשהפגים נשארים מחוברים למכשירי ההנשמה והניטור, על ההורים. שומעים אתפעימות הלב של ההורה ומרגישים ומריחים אותו. זה מאד חשוב. לשני הצדדים. מאד מרגש ונעים. לאט לאט כשהפג הולך וגדל אנחנו משתפים את ההורים גם בטיפולים, הם לומדים לחתל, להאכיל, מקבלים הדרכה ולומדים כל מיני דברים. לאט לאט הם משתתפים בטיפול בפג. בהתחלה, כשהם מאד קטנים הרבה הורים מפחדים לגעת אבל אנחנו מעודדים אותם להיות מעורבים.
שאלה: מהו הזמן הממוצע של שהות בפגייה?
ד"ר אילה גובר: אנחנו משתמשים בכל מיני מדדים כדי לדעת אם הפג מוכן לשחרור הביתה. למשל, האם הוא מסוגל לשמור על חום גוף בלי עריסת חימום אואינקובטור, האם הוא מסוגל לאכול לבד ולעלות טוב במשקל, לא להימצא במצב של הפסקות נשימה, שזו בעיה שאופיינית בפגים במשך תקופה מסוימת. בדרך כלל זה קורה כשהפגים מגיעים למשקל של שני ק"ג, בסביבות השבוע ה-36, לו היו ממשיכים לשהות ברחם. כלומר, פג שנולד בשבוע ה-30 ישהה בפגייה כששה שבועות. יש פגים שמשתחררים לפני כן ויש פגים שצריכים קצת יותר זמן, זה מאד אישי.
שאלה: מה קורה כשהפג מגיע בשעה טובה הביתה, לאחר שעזרתם והנחיתם בזמן השהות בפגייה ולימדתם את ההורים כיצד להתנהל? אפשר להניח שמקבלים מכם הרבה כלים.למה ההורים צריכים לדעת לשים לב, מה צריך לשאול אתכם וכיצד אפשר להיעזר בכם כדי לתת את הטיפול הטוב יותר בילד כשהוא מגיע הביתה?
ד"ר אילה גובר: לפני השחרור יש סדרה של הדרכות שההורים עוברים. החל מהדרכות לגבי הטיפול השוטף בילד וכלה בהדרכה להחייאה, שכל הורה לפג עובר לפני השחרור, שחס וחלילה לא נצטרך אבל שידעו מה לעשות במקרה הצורך. מוסבר להורים באילו מקרים צריך להגיע בדחיפות למוקד רפואי. בדרך כלל פגים משתחררים במצב טוב, ועושים אחריהם מעקב בקהילה אצל רופא ילדים וכדומה. אבל לפעמים פגים צריכיםחיסונים מיוחדים. יש פגים שצריכים חיסון נוסף, יש קריטריונים לכך, פרט לחיסוני השגרה. זהו חיסון נגד וירוס מסוים שנקרא RSV. יש פגים שצריכים מעקבים אחרים. כל אחד והמסלול שמתאים לו. רוב הפגים צריכים מעקב של התפתחות הילד, בדיקת שמיעה מיוחדת, מעקב עיניים. אנחנו מנחים את ההורים בהתאם. אנחנו תמיד אומרים להורים לקנות יומן ולרשום הכל, כי אחרי השחרור של הפג ישנם הרבה מעקבים. כל הדברים הללו נועדו כדי לאתר בעיות ולטפל מוקדם. כי יש מה לעשות. כשמנהלים מעקב צמוד אפשר לתת ליווי התפתחותי טוב לילד ולשפר את התוצאות.
שאלה: שרק יהיו ילדים בריאים ושמחים ושההורים ירוו מהם נחת ושאתם תטפלו בכמה שיותר ילדים בריאים.
ד"ר אילה גובר: אמן. אני חייבת לומר שהתענוג הכי גדול במקצוע שלנו זה אחרי שאנחנו משחררים פגים שנולדים בשבוע ה-24-26 ומאושפזים אצלנו זמן ממושך, כשהם באים אחר כך לבקר בגיל שנתיים ושלוש או בגיל חמש ואתה רואה ילדים שלפעמים אתה בקושי יודע שהיו פגים. זה התענוג האמיתי.
שאלה: הנה, בתחילת התכנית התוודיתי שאני פג, אז כנראה שהכל בסדר.ד"ר אילה גובר, תודה ששוחחת איתנו.
המידע הכלול באתר הינו מידע רפואי ובריאותי כללי ואינו מהווה ייעוץ רפואי, וממילא אינו נועד להוות תחליף להתייעצות עם רופא, בהתאם למצב הרפואי האישי. מובהר כי המידע אינו נועד לשמש בסיס להחלטה על טיפול רפואי כלשהו או הימנעות מטיפול ומטבע הדברים כל העושה זאת נושא באחריות המלאה והבלעדית ומסכים כי אין לו ולא תהיה לו כל טענה כנגד טבע ו/או מי מטעמה.