רפואת העתיד – מה מחכה לנו?

פודקאסט "קול הרופאים" מבית טבע ישראל

איתמר רועי מארח רופאים מדיסציפלינות שונות שעוזרים לנו להעמיק בסוגיה רפואית

היום, אנחנו חורגים ממנהגנו ונדבר על נושא רוחבי: יש לנו הכבוד לארח את פרופ' ורדה שלו, מחלוצות המדיקל אינפורמטיקס בישראל, מלמדת בבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת תל אביב וממשיכה לטפל במאות חולים, כרופאת משפחה.

זו הרבה מאד עשייה למי שבשיחה המקדימה אמרה לנו "כשאני בלי מחשב, אני לא יכולה לעשות כלום". יש לנו הרבה מה לשאול את פרופ' שלו, אז לא נרחיב בהקדמה, רק נזכיר כי השיחה אינה מהווה תחליף לייעוץ רפואי מסודר. שלום פרופסור, כרופאת משפחה, את פוגשת מאות חולים, לאורך מסלול ורצף של חיים. זהו באמת אחד המקצועות הכי מיוחדים שיש. פוגשת את החולה בשנות ה-20 ונפרדת ממנו כשאתם נפרדים. את יכולה לתאר איך השתנו החולים ואיך מערכת הבריאות התאימה את עצמה?

פרופ' ורדה שלו: אני מסכימה איתך, חייבת לומר שרפואת משפחה הוא מקצוע מדהים. התחלנו לטפל בחולים במרפאה שלי בראש העין, כשכולנו היינו צעירים. לפני 27 שנים. התחלנו צעירים ואנחנו מתבגרים עם החולים שלנו ומתפתחים יחד. המטופלים אינם אותם מטופלים, כי העולם השתנה. מקובל לומר שרופא צריך להתעדכן כי הרפואה משתנה, אבל לא רק הרפואה השתנתה – כל העולם השתנה. הציפיות הן לכאן ולעכשיו כמו אותן ציפיות שיש לנו מאתרים כגון אמזון. המטופלים יודעים הרבה יותר, כי יש להם נגישות לידע. בזמנו אם היית אומר למטופל שיש לו מחלה כזו או אחרת הוא לא ידע מה לעשות בזה. היום הוא יכול להיכנס לרשת, לקרוא על זה, לכל אחד יש גישה למידע. כל אחד יכול להעמיק בידע ואפילו למצוא אנשים שסובלים מאותה המחלה. הכל מאד השתנה.

איתמר רועי: אז החולה השתנה וכולנו התבגרנו. אנחנו מתבגרים כל הזמן. איך המערכת הרפואית, ואיך המדיקל אינפורמטיקס שאת מהחלוצים שלו בישראל, עושה את ההתאמה הזו לזה שאנחנו רוצים הכל כאן ועכשיו? לא סתם נתת את אמזון כדוגמה.

פרופ' ורדה שלו: יש איזון. המחשבים שזחלו לתוך עולם הרפואה שינו אותה. רפואה הוא מקצוע מאד שמרני. זה מקצוע של שוליות, מותר לי לומר את זה כי אני בפנים. אנחנו למדנו מן הרופאים, שלמדו מן הרופאים שלימדו אותם. המקצוע התפתח, אבל ה-מנרס, כללי ההתנהגות, איך אנחנו תופסים את המקצוע, כמעט לא השתנו.

הרפואה מאד השתנתה בעקבות המחשב. אם פעם חולה מראש העין נאלץ להגיע אליי, כי אני הרופאה בראש העין, היום קל לו להתנהל מול רופאים שאינם נמצאים בקרבתו. רופאים רחוקים. והם יכולים לתת לו את רוב השירות, למעט השירות הפיזי שהוא צריך. ולכן אנחנו צריכים למצוא דרך חדשה.

זו הסיבה בגללה הלכתי לעסוק במדיקל אינפורמטיקס. נסעתי בזמנו לעשות פוסט דוקטורט בתחום הזה באוניברסיטת ג'ונס הופקינס, בשנת 1998, זה היה נושא שאף אחד עדיין לא דיבר עליו, כי הבנתי שההתפתחות של הרפואה כלפי מעלה תקרה רק עם מחשב. כי בעצם עד אז רופא ישב עם חולה בחדר ואף אחד לא ידע מה קורה במפגש הזה. ופתאום כששמים את זה על מחשב הכל הופך להיות שקוף.  נוצרת דאטה. אפשר להבין כמה זמן ארך המפגש, אילו תרופות ניתנו, מהי האבחנה, האם החולה נבדק. אפשר לנהל את הבריאות ולנהל את הרפואה. זה השתנה מאד.

איתמר רועי: את מייחסת המון חשיבות להקשבה לחולה, מנהלת איתו במהלך המפגש שיחה, על הוואל ביינג.

פרופ' ורדה שלו: אלה הדברים ה-רכים, שאינם רק אבחנות, וזה לא רק הוואל ביינג, אלא גם האם אתה מתמיד בתרופות, למה אינך מתמיד, איך המשפחה שלך בנויה, מי האנשים שאתה חולק איתם, ממי אתה לומד. אלה דברים מאד חשובים.

איתמר רועי: ואז את מתעלת את זה דרך המחשב ולמעשה כל רופא באשר הוא יוכל לאתר את המידע הזה  ולקצר לנו הליכים. אם אני צריך לפשט את המדיקל אינפורמטיקס – זה הדבר.

פרופ' ורדה שלו: זה הרבה יותר מזה. אחד הרבדים של מדיקל אינפורמטיקס זה שיתוף מידע. ישנה הרבה עבודה על המידע כדי שהוא יהפוך לידע. אפילו לחכמה. זה לא רק השיתוף. יש לשיתוף יתרונות וחסרונות, כי האינטימיות ושבועת הרופא שאומרת "אני שומרת על המידע שלך בשבילי, אצלי, ואף אחד לא ידע עליו" – השחרור צריך להיות על פי בסיס שנקרא בכל העולם Need to know. למי צריך לספר את פריט המידע הזה? אחד החששות של חולים הוא שפתאום המידע הזה נגיש לכולם. לכן צריך לעשות את זה בשכל. ולהחליט מי יראה את המידע, מי באמת כדאי שיראה את המידע. קל לומר את זה, אבל לפעמים קשה ליישם את זה. וכל הזמן צריך לזכור, שעבור המטופל המידע שהוא מוסר לרופא הוא מאד מאד רגיש וגם מידע שנראה לאדם מסוים או למטפל מסוים לא רגיש, למטופל יכול להיות מאד רגיש. לא תמיד הכל רגיש אצל כולנו באותו המידה.

איתמר רועי: אם צריך לפשט את זה לרמת החולה הבודד, שמגיע לפרופ' שלו ורוצה לדעת מה היא רואה במחשב עליו. מה הנתונים, מהי הדאטה שאת כיום יודעת להגיד על חולה?

פרופ' ורדה שלו: הרבה פעמים אני יושבת מול החולה, כפי שאנחנו יושבים עכשיו אחד מול השני, והמחשב לצידנו. ושנינו יכולים לראות אותו. זה קצת מרגיע, כי החולה אומר: אני רואה את מה שהיא רואה. אני יודע במה היא עוסקת עכשיו, היא לא עוסקת במשהו צדדי. אני חושבת שלמטופל צריכה להיות נגישות מלאה לדעת מה הדאטה שלו, כפי שאני רואה מה הדאטה שלו. אז יש הרבה פחות חשדנות. זה גורם לפעמים לרופא לכתוב ולתעד בצורה קצת שונה כי הוא יודע שהחולה קורא את זה וזה נגיש לו. אנחנו בעצם רואים כיום, כסטנדרט, את כל מה שמטפלים אחרים ראו. את כל בדיקות המעבדה, את כל התרופות. יש בזה צד אחד הוא נהדר: יש לך את כל הדאטה. מצד שני, זה אוקיינוס של דאטה. איך אתה יכול בתוך שבע עד עשר דקות לעשות סדר בדאטה הזו ולעשות שכל מהדאטה הזו? איך אתה מצליח בתוך הזמן הזה שאתה צריך להסתכל על  הדאטה גם לתת לחולה הרגשה שמתייחסים אליו וגם באמת להתייחס ולשמוע אותו. לרופא השתנתה מאד העבודה: הוא צריך לעבוד גם מול החולה וגם מול המחשב. אנחנו, במדיקל אינפורמטיקס צריכים לעבד את המידע ככה, שהרופא יקבל תובנות מתוך הדאטה הזו כמה שיותר מהר ולא יצטרך לנבור בתוכה כדי לקבל.

איתמר רועי: יש מי שאומרים שהמדיקל אינפורמטיקס ייתר את תפקידו של הרופא, זה לאו דווקא מחייב את הרופא להיות מקצועי יותר, כדי לנתח תחומים שמתנגשים אחד בשני. המחשב לא מחזק את תפקידו של הרופא?

פרופ' ורדה שלו: לגמרי. המחשב לא יחליף את הרופא אלא יסייע לו לעשות רפואה נכונה, במגוון צורות: צריך לעשות סדר באוקיינוס המידע. מאחר שרופא לא יכול לנבור כל הזמן בדאטה, אם המחשב לא יציף לו דברים חשובים הוא עלול לפספס אותם. נוסף על כך, ישנן מגמות שונות (טרנדים) שאפשר לפספס אותן, יש לי כמה פרויקטים ועבודות שעשיתי בתחום הזה, אודות המצב בו רופא מפספס טרנדים. אם מתייחסים לנושא של בינה מלאכותית, כשקיימת דאטה רחבה צריך להפעיל עליה בינה מלאכותית, שרופא לא יכול להפעיל בראשו כדי להגיע לתובנות שיכולות לקדם אותנו: למשל בניבוי, מה עומד לקרות לחולה ומה לתת לחולה כדי לשפר את מצבו. כך שהרופא והמחשב הולכים יחד, אפילו במקצועות בהם נדרש לנתח תמונה. מצבים בהם אנחנו רואים שטעויות, שיכולות לקרות אצל הרופא וגם במחשב, אבל אלה הן טעויות שונות. לכן, עדיין, השילוב בין הרופא לבין המחשב הוא חזק יותר, לעומת כל אחד לחוד.

איתמר רועי: ישנם כמה תחומים שקופצים לראש, כשמדובר במקצועות הרפואה בישראל. למשל, סרטן המעי הגס, ששכיח מאד בישראל. בהיותנו מדינה קטנה, המדיקל אינפורמטיקס הנוגע לסרטן המעי הגס נותן לנו יתרון.

פרופ' ורדה שלו: עסקתי הרבה בסרטן המעי הגס. אני מגיעה פעמיים בשבוע למרפאה שלי, זו הנשמה ושם הבעיות שאני עוסקת בהן מתחדדות. מעלה את ההבנה לגבי האתגרים. התחלתי לעסוק בסרטן המעי הגס בעקבות חולה אמיתי שפגשתי במרפאה. היה לו סרטן המעי הגס במצב מתקדם והיתה תחושה של פספוס, מדוע לא הצליחו לתפוס את המחלה בשלביה המוקדמים.

בארצות המתועשות, המערביות, שישראל היא אחת מהן, הסוג הזה של סרטן נעשה נפוץ מאד, לאורך השנים, וגיל החולים בו הולך ויורד. זה סוג של סרטן שאם מגלים אותו מוקדם אפשר לעצור, להוריד פוליפ לפני שהוא גדל. זה הופך לאנקדוטה, למצב שאפילו לא זוכרים. אבל כשמגלים בשלב קצת יותר מאוחר, כבר אי אפשר לרפא.

החולה שהגיע אליי היה עם סרטן המעי הגס במצב מתקדם. ישר התחלתי לשאול את עצמי האם היו לחולה הזה תלונות, וגיליתי שלא. בדקתי אם היו אצלו סימנים לאנמיה, אבל גם את אלה לא מצאתי, אבל כשבדקתי על רמת ההמוגלובין בדמו, ראיתי שהוא היה נמוך במהלך מספר שנים. הסיכוי שרופא יסתכל שנים אחורה על מצב שנדמה נורמלי בעבר והשתנה, הוא קטן. כי יש לרופא אוקיינוס של מידע, כפי שהסברתי קודם, ולכן סביר שהוא יבדוק מה לא נמצא במצב נורמלי. באותה תקופה נפגשתי עם קבוצת מדענים וביחד פיתחנו אלגוריתם שבוחן ספירות דם, גיל ומין כדי לנבא את סרטן המעי הגס. החברה עימה עבדתי פיתחה יישום שהוטמע במכבי שירותי בריאות, כך שבמקרה של החולה שלי, לו היישום היה פעיל, הוא היה מקבל ציון שהחולה המסוים שלי נמצא בסיכון לסרטן המעי הגס. זה אומר שעשינו שימוש מושכל בדאטה כדי שהרופא יקבל כלי שהוא יכול לעבוד איתו. רופא בודד לא יכול היה לעשות את זה.

בסופו של דבר גילנו שירידה של המוגלובין היא רק קצה הקרחון, שישנו קשר למרכיבים נוספים של הספירה. רופא בודד לא יכול לעשות את השכלול הזה בראשו. במדינה כמו שלנו, כשמתקיים מחקר אתה חייב לחזור אל החולה, כי אנחנו מדינה קטנה. במדינות גדולות המידע נשאר במסגרת מחקרית, אבל במדינה קטנה ניתן לחזור אל כל החולים שנבדקו במסגרת המחקר. קל למצוא אותם, דרך מספר הזהות, בזכות השיוך לאחת מארבע קופות החולים. לכן, החיבור בין החיים האמיתיים לבין עולמות המחקר הוא כזה שחייבים לעשות אותו זה מאד מייחד את המדינה שלנו.

איתמר רועי: האם יש דרך  למנוע את הביקורת הציבורית ששמענו בימי הקורונה על שיתוף מידע רפואי?

פרופ' ורדה שלו: תמיד צריך לחדד את הבעיה ולשים אותה במרכז. להיות בטוחים שהמטופל ירוויח ממנו. שזה נועד למענו. הסיבה חשובה אבל צריך שינתנו הסברים ושתהיה שקיפות. כשבנינו במכבי את הביו-בנק, שזה אומר בואו נלך לחולים ונשאל אותם אם הם מוכנים שבכל פעם שלוקחים מהם בדיקת דם, שתן או צואה, הם מוכנים שנקח כמות גדולה יותר, נשמור עם הדאטה שלהם כדי שנוכל בעתיד לעשות על זה עבודות. למשל, אם נתגלה אצל אדם סרטן המעי הגס ויש לו 4 דגימות דם שנשמרו בעבר, נוכל להסתכל בדגימות הללו כדי לגלות האם היה ביו מרקר שלא הכרנו או לא הבחנו בו, שיכול היה לנבא את המחלה מוקדם יותר. או האם היתה בדגימת הצואה הרכב כלשהו של חיידקים שלו היינו מבחינים בו קודם יכולנו לנבא איזושהי מחלה קודם. ברוב המקומות בעולם בהם בנו ביו-בנק לא חוזרים לחולה אם מוצאים איזה ממצא על הדרך, ובמיוחד אם הממצא הוא גנטי. מה שאנחנו בנינו, ואני עמדתי על זה, זוכרת שהיו הרבה ויכוחים בנושא מול משרד הבריאות, שאם נמצא ממצא שניתן לטפל בו – תמיד נחזור לחולה. בעצם, נוצרת פה ברית בין הארגון והרופאים לבין החולה שאומר "אתה תורם למחקר אבל אם נמצא במישור שלך משהו, נחזור אליך, ואם המחקר יתקדם – נקדם את הבריאות שלך". אבל צריך לזכור דבר נוסף: זה לא מתאים לכולם. יש אנשים שזה לא מתאים להם, לכן צריך לקבל את זה ולא לשכנע אנשים להצטרף. מי שלא מתאים לו יכול לבקש שלא ישתמשו בדאטה שלו, אפילו אם המידע הוא אנונימי. צריך לאפשר ולהבין שאנשים הם קבוצה הטרוגנית, מגוונת מאד, וכל אחד מה שמתאים לו. מי שמתאים לו להיכנס למחקר כזה זה טוב, ומי שלא – גם טוב.

איתמר רועי: הרפואה הולכת לכיוון של התאמה אישית.

פרופ' ורדה שלו: גם הרפואה היא מותאמת אישית וגם המחקר הוא מותאם אישית. אי אפשר להכריח אנשים. צריך להסביר להם היטב גם את הסיכונים וגם את הסיכויים והם צריכים להחליט. וכשזה לא מתאים זה בסדר גמור. לא להתייחס לאנשים כאל "טובים" או "רעים".

איתמר: הקורונה, בהקשר של מדיקל אינפורמטיקס, מה התובנה החשובה ביותר שניתן ללמוד ממשבר הקורונה?

פרופ' ורדה שלו: ראשית, שאם אנחנו רוצים אנחנו יכולים לשתף מהר יותר, לעשות תהליכים מהירים יותר, לאשר תרופות מהר יותר. דבר נוסף, שאני מבינה כבר הרבה שנים, זה שלבד אי אפשר וביחד אפשר. עשינו הרבה דברים ביחד. יחד עם זאת, ראינו שהרבה פעמים בגלל המהירות פרסמנו הרבה מאד דברים שהתגלו כלא נכונים. בתחילה היו תרופות שחשבנו שאסור להשתמש בהן בקורונה, שהופרכו בהמשך. לכן צריך מאד להיזהר עם פרסומים מהירים. מצד שני, המון לשתף פעולה, לפתוח את השערים ולהסביר הרבה לציבור. השקיפות הזו מייצרת שיתופי פעולה עם מטופלים וככל שעובר הזמן אני בתחושה שנוכל לפרוץ את תקרת הזכוכית רק אם נשתף את המטופלים. שנים שאני בונה כלים לרופאים ולמערכות, ולא סתם הקמתי סטרטאפ שעוסק במטופלים, שאומר בואו ניקח את המטופלים, את הדאטה שלהם, נבנה להם כלים שהם יכולים להיות שותפים איתנו בטיפול. עבורי, כרופאה, המטופל הוא השותף העיקרי ונאפשר להבין יותר וללמוד לא רק מאיתנו אלא גם אחד מן השני.

ישנם הרבה דברים שאני כרופאה לא יודעת אותם. אם חלית חלילה במחלה אתה יכול לעזור למטופל אחר הרבה יותר מכפי שאני יכולה לעזור. זו תפיסת עולם שלרופאים קצת קשה לקבל אותה, החולים מאד מתחברים אליה. בסטרטאפ שאני מקימה זרקנו שאלה למטופלים: האם אתה מרגיש שהמשפחה שלך והרופא שלך מבינים מה אתה עובר סביב המחלה שלך?  99% ענו שלא. שמי שיכול להבין אותם זה רק מי שעבר את המסע שהם עברו. לכן צריך לזכור שצריך לחבר חולים דומים, לתת להם לדבר, להביא טיפים אחד לשני, נוסף על מה שאנחנו עושים עבורם.

איתמר רועי: היכן נהיה בעוד עשר שנים?

פרופ' ורדה שלו: אין ספק ואנחנו כבר רואים זאת, שתוחלת החיים מתארכת. יהיו אברים מודפסים, יהיו שיטות גנטיות לטיפול, יהיו תרופות שלא הכרנו, תרופות אישיות. הרפואה תהיה הרבה יותר מותאמת אישית. גם מנבאה, גם מותאמת אישית, והחיים יתארכו. השאלה היא איך נדאג לאיכות החיים ואיך נדאג לנפש. צריך להתארגן לקראת זה שאדם יוכל לחיות 150 שנה עד מאתיים שנה. מתי יהיה על אדם לפרוש לפנסיה? איך ינהל את חיי החברה שלו, היכן יגור. איך ננהל כלכלית עולמית את תוחלת החיים הארוכה הזו? מה יקרה על אנשים שסובלים בתקופות ארוכות כאלה. יהיו לנו הרבה אתגרים שהם מעבר לרפואה הקונבנציונלית שכיום אנחנו עסוקים בה.

אם אנשים חיו בעבר עד גיל 40 לא ראינו כמעט מחלות ניווניות, כמו אלצהיימר ופרקינסון, לא ראינו כמעט מחלות סרטניות. סרטן הלבלב, סרטן הערמונית, אלא מחלות שמגיעות בגיל מבוגר. מה יקרה כשתוחלת החיים תהיה עד גיל 150? העתיד צופן הרבה הפתעות.

‍